Когда и в какую медицинскую организацию Вы обращались?
Полное наименование медицинской организации
*
Месяц, год
(DD.MM.YYYY)
Причина, по которой Вы обратились в медицинскую организацию?
-заболевание - травма - диспансеризация - профосмотр (по направлению работодателя) - получение справки (для бассейна, для водительского удостоверения и т.д.) - закрытие листка нетрудоспособности
Ваше обслуживание в медицинской организации?
- за счет ОМС - за счет ДМС - на платной основе
Имеете ли Вы установленную группу ограничения трудоспособности?
- нет - да
Какую группу ограничения трудоспособности Вы имеете?
- I группа - II группа - III группа
Медицинская организация оборудована для лиц с ограниченными возможностями?
- да - нет - отсутствие специального подъезда и парковки для автотранспорта - отсутствие пандусов, поручней - отсутствие электрических подъемников - отсутствие специальных лифтов - отсутствие голосовых сигналов - отсутствие информационных бегущих строк, информационных стендов - отсутствие информации для слабовидящих людей шрифтом Брайля - отсутствие специального оборудованного туалета
При первом обращении в медицинскую организацию Вы сразу записались на прием к врачу (получили талон с указанием времени приема и ФИО врача)?
- да - нет
Вы записались на прием к врачу?
- по телефону - с использованием сети Интернет - в регистратуре лично - лечащим врачом на приеме при посещении
Срок ожидания приема у врача, к которому Вы записались, с момента записи на прием (устанавливается в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи)?
- 10 дней - 9 дней - 8 дней - 7 дней - 5 дней - меньше 5 дней
Врач Вас принял во время, установленное по записи?
- да - нет
Вы удовлетворены условиями пребывания в медицинской организации?
- да - нет
Что не удовлетворяет?
- отсутствие свободных мест ожидания - состояние гардероба - состояние туалета - отсутствие питьевой воды - санитарные условия
Перед посещением врача Вы заходили на официальный сайт медицинской организации?
- да - нет
Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной на официальном сайте медицинской организации?
- да - нет
При обращении в медицинскую организацию Вы обращались к информации, размещенной в помещениях медицинской организации (стенды, инфоматы и др.)?
- да - нет
Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной в помещениях медицинской организации?
- да - нет
Вы знаете своего участкового терапевта (педиатра) (ФИО, график работы, N кабинета и др.)?
- да - нет
Как часто Вы обращаетесь к участковому терапевту (педиатру)?
- раз в месяц - раз в квартал - раз в полугодие - раз в год - не обращаюсь
Вы удовлетворены обслуживанием у участкового терапевта (педиатра) (доброжелательность, вежливость)?
- да - нет
Удовлетворены ли Вы компетентностью участкового врача (педиатра)?
- да - нет - Вам не разъяснили информацию о состоянии здоровья - Вам не дали рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации - Вам не дали выписку - Вам не выписали рецепт
Как часто Вы обращаетесь к узким специалистам (лор, хирург, невролог, офтальмолог и др.)?
- раз в месяц - раз в квартал - раз в полугодие - раз в год - не обращаюсь
Вы удовлетворены обслуживанием у узких специалистов (доброжелательность, вежливость)?
- Да - Нет
Удовлетворены ли вы компетентностью узких специалистов?
- Да - Нет - Вам не разъяснили информацию о состоянии здоровья - Вам не дали рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации - Вам не дали выписку - Вам не выписали рецепт
Срок ожидания диагностического исследования (диагностические инструментальные и лабораторные исследования) с момента получения направления на диагностическое исследование (устанавливается в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи)?
- 10 дней - 9 дней - 8 дней - 7 дней - 5 дней - меньше 5 дней
Срок ожидания диагностического исследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиография) с момента получения направления на диагностическое исследование (устанавливается в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи)?
- 30 дней - 29 дней - 28 дней - 27 дней - 15 дней - меньше 15 дней
Вы удовлетворены оказанными услугами в медицинской организации?
- Да - Нет
Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию для получения медицинской помощи?
- Да - Нет
Оставляли ли Вы комментарий о качестве обслуживания в медицинской организации и о медицинских работниках этой организации в социальных сетях?
- да - нет
Вы благодарили персонал медицинской организации за оказанные Вам медицинские услуги?
- нет - да
Кто был инициатором благодарения?
- я сам(а) - персонал медицинской организации
Форма благодарения:
- письменная благодарность (в журнале, на сайте) - цветы - подарки - услуги - деньги
ВАШИ ПРЕДЛОЖЕНИЯ
Защита от автоматического заполнения
Введите символы с картинки*